《서식3》

공  적  조  서

(1)성 명 (단체명)						(한 자)
(2)생년월일 (사업자등록번호)	6자리로 작성					(3)군번 (군인의 경우)
(4)성 별						(5)국적 (외국인의 경우)
(6)주 소	도로명 주소로 작성
(7)직 업 (직 종)					(8)소 속			법정 명칭
(9)직 급			(10)직 위					(11)대외직명*				표창장에 기재
(12)공적기간	00-00-00(년-월-일) 예)23-06-00				(13)공적분야			자원봉사/기부 중 택 1
(14)공적요지(70자 내외)
공적요지는 향후 「수여증명서」 등 발급 시 기재되는 사항이므로 주요 공적내용을 6하 원칙에 따라 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 70자 내외로 작성할 것 공적분야가 ‘기부’일 경우, 금액에 맞는 증빙자료 필수 제출
(15) 추천훈격				(16) 추천순위
조 사 자
(17)소 속							(18)직 위
(19)직 급							(20)성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일
추 천 관 (인)

* 대외직명란에는 ｢6급이하 실무직공무원 대외직명제 운영지침｣에 따라 기관별 대외직명을 표시(표창장에 표시할 내용)

주 요 학 력 및 경 력
(21) 년 월 일	(22) 이 력	(23) 년 월 일	(24) 이 력
‘12.1.1.~’13.12.31.	○○○○회장 역임
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(25) 년 월 일	(26) 내 용	(27) 년 월 일	(28) 내 용
2007.10.5.	보건복지부장관표창 (○○○○유공)	2010.12.5.	대통령표창 (자원봉사 유공)
(29) 공 적 사 항
○ 피추천인의 공적사항은 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 하며 반드시 2,000자 이상 작성 (글자수 확인 : 파일>문서정보>문서통계, 공백 포함) - 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 제출하고, 그 내용을 6하 원칙에 의거하여 공적사항 란에 기술해야 함 - 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 사진, 관련 언론 보도 기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 지양 - 제출한 별도의 참고자료는 반환되지 않음 ※ 심사지표안(참고3)과 공적사항을 연계하여 작성할 것을 권장

□ 공적조서 작성요령

(1) 성명 : 한자를 병기

(2) 생년월일 : 6자리로 작성

(3) 군번 : 군인인 경우 작성

(4) 성별 : 남/녀

(5) 국적 : 외국인인 경우 작성

(6) 주소 : 도로명주소로 작성

(7~11) 직업, 소속, 직위, 직급‧계급 : 표창장에 기재될 내용으로 작성

(12) 공적기간 : 실제 자원봉사‧기부를 한 기간을 00-00-00(년-월-일)
형태로 작성, 자원봉사단체 회원등록 일자, 활동시작
일자 등 객관적 근거가 (29)공적사항에 나타나야함

(13) 공적분야 : [자원봉사, 기부] 2가지 중 택일

(14) 공적요지(70자 내외) : (29)공적사항을 요약하여 작성
영구문서로 보관될 예정

(15) 추천훈격 : [훈장, 포장, 대통령표창, 국무총리표창, 장관표창]
5가지 중 택일

(16) 추천순위 : 개인, 단체, 기업, 자치단체별로 상위 추천순위를
1부터 오름차순으로 작성

(17~20) 조사자 : 자원봉사단체 사무국장 이상(자치단체의 경우 부서장
이상)의 실인을, 추천관란에는 단체대표 직인(자치
단체의 경우 기관장 직인)을 날인

* 조사자는 공적, 경력 현지확인 등을 통해 엄정한 실사

(21~24) 주요학력 및 경력 : (27)공적사항과 관련 있는 사항 기재

(25~28) 과거 표창기록 : [훈장, 포장, 대통령표창, 국무총리표창,
장관표창]과 유공명 기재, 없을 경우 “해당 없음”

(29) 공적사항 : (12)공적기간 동안 자원봉사‧기부활동 내용을 5장
내외로 작성(정보기입 2장 포함 최소 4장 ~ 최대10장)

* 정부포상업무지침 및 장관표창업무지침 참고

** ‘정부포상업무 지침’ 다운로드 : 상훈포털시스템(www.sanghun.go.kr)

《서식4》

공 적 요 약 서

추천부문

성  명

(한자)

생년월일

(성별)

소속(주소) 및 직위

수공기간

추천기관

자원봉사/

기부

(   )

.  .  .

(남/여)

○○○단체

자원봉사자/회장

년 월

○○○시

과거 표창기록

공 적 사 항 (요약)

※ 심사지표안(참고3)과 공적사항을 연계하여 작성할 것을 권장

□  (공적조서의 주요 공적이 잘 드러나도록 제대로 작성 요망)

○

□

○

□

○

《 예시 》

공 적 요 약 서

추천부문	성 명 (한자)	생년월일 (성별)	소속(주소) 및 직위‧직급‧계급	수공기간	추천기관
자원봉사	홍길동 (洪吉童)	45.08.15 (남)	○○○시센터 자원봉사자	35-01-00	○○○시
과거 표창기록		○○○부장관 표창(’06), 국무총리표창(’98)
공 적 사 항 (요약)
□ 저소득층을 위한 봉사활동 전개 ○ 위 자원봉사자는 지난 20년간 어르신들의 복지 향상을 위해 헌신해온 ○○○ 지역의 대표적인 봉사자로, 주요 활동실적은 다음과 같음 ○ 무의탁 독거노인을 위한 ○○○ 운영 : 100가구 3,000점 (개인 명/ 점, 시설단체 명/ 점) ○ 노숙인을 대상으로 ○○○○ 봉사활동 : 300명, 방한의류 450점 ○ 거동이 불편한 : 회, 명 ⇒ 이러한 봉사자의 ....한 활동을 통해 ~ (※ 이러한 봉사자의 구체적인 활동을 통한 심사지표의 달성 여부를 연계하여 서술) □ 장애인 봉사활동 ○ 장애인과 비장애인이 함께하는 ..... : 25회 ○ 환경정화활동 전개 : 20회 ○ 자원재활용 캠페인 등 전개 : ○○회 □ 기타 봉사활동 ○ 조선족 동포 초청 공연 및 위문행사 실시 : 000명 동포 ○ 급식 봉사 : ○○회

《서식5》

공적사실 현지조사 확인서

후 보 자	성 명	생년월일 (성별)	소속(주소) 및 직위‧직급‧계급	수공기간	추천기관
공 적 내 용	공적조서에 기재된 공적내용을 요약하여 전부 기재
확 인 결 과	공적내용에 기재한 각각의 공적내용에 대한 확인 방법(현장실사, 증빙자료 제출‧접수, 증언 청취 등) 및 확인결과 등 아래의 사항을 기재 - 공적내용(포상추천 사유와의 일치여부) - 공적의 파급효과(국가와 사회발전에 기여 정도) - 주위평판(직장동료와 지역주민의 여론) - 생활형편‧직무수행 여건(어려움 및 위험성의 정도) - 과거 수상경력(장관표창 이하, 감사패 등) 및 기타 참고사항 - 종합의견
포상 후보자 공적내용을 위와 같이 확인하였으며, 확인서에 기재된 내용이 틀림없음을 확인합니다. 2021 . . 작성자 ○○○○과 (직급) (성명) (서명) 확인자 ○○○○과장 (직급) (성명) (서명)

《서식6》

대한민국 자원봉사대상에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 자원봉사대상 후보자로 추정되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 자원봉사대상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ‘신고의무 사항’을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 ｢상훈법｣제8조 제1호의 ‘서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우’에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ ｢상훈법｣제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재･입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집･이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정･취소 시 관보게재, 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) ｢상훈법시행령｣ 제33조에 따라 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 정부포상에 대한 동의서는 5년, 기타 정부포상 관련 증빙서류, 민원신청서 등은 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

2021.   .   .

성명            (서명)

《서식7》

2021년 대한민국 자원봉사대상

후보자 추천 현황(민간인‧재직공무원‧단체)

① 구분	② 소속	③ 직위‧직급‧ 계급	성명 (단체명)	④ 수공기간	⑤ 징계 (연도‧종류, 사면‧말소)	⑥ 물의야기 (일시‧내용)	⑦ 수상경력
1
2	《예시》
3	○○회사		이몽룡	30-02-19	-	언론보도 (06.7.1)	대통령표창 (’03자원봉사)
4	○○회사		성춘향	20-02-19	-	무	-
5	○○○도 ○○시		허준	25-02-19	‘95 견책 (사면)	무	행안부장관표창 (’08안전관리)
							복지부장관표창 (’06사회복지)
		-
		주무관

위 자료는 관련기관 조회, 포상대상자 소속기관 감사부서의 확인 및 인사기록카드를 바탕으로 작성하였으며 소속, 재직기간 등 각종 자료에 대하여 기록착오로 인한 정정요청이 발생하거나, 징계, 수사개시 기타 공‧사생활을 통하여 물의를 일으켜 포상추천의 제한을 받는 자가 추천된 경우에는 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

2021   .   .

작성자   ○○○○과           (직급)         (성명)         (서명)

확인자   ○○○○과장        (직급)         (성명)         (서명)

□ 작성시 참고사항 : 공적조서와 동일한 내용으로 기재

※ 상훈법 제38조제2항(벌칙) 조항 : 서훈에 필요한 기록·서류를 거짓으로 작성·제출 또는 기재·입력한 정부포상 대상자 및 담당자는 5년이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금 부과

① 구분 : 공적심사결과 우선순위를 기재

② 소속 : 표창장에 표기될 근무처, 소속기관명, 주민등록 주소(읍‧면
‧동 이상) 또는 단체명 표기

* 기업은 등록된 법인명칭 기록, 주식회사‧(주)의 표기를 명확히 함, 봉사단체 지부는
소속단체명 및 지사․지부 등이 모두 나타나는 정확한 명칭을 기재

③ 직위‧직급‧계급 : 표창장에 표기될 내용으로 기입

④ 수공기간 : 추천 후보자의 수공기간

⑤ 징계 : 징계처분‧불문경고 처분을 받은 연도와 종류 및 사면‧
말소 여부를 표기

⑥ 물의야기 : 감사원‧검‧경 등 조사‧수사개시, 기소, 민‧형사재판
계류, 언론보도 등 공사생활을 통하여 물의를 일으켜
표창이 합당치 않다고 판단되는 내용 및 일자 표기

* 위 ⑤～⑥ 작성 시 조회‧확인 대상이 아닐 경우 “-”로 표기

⑦ 수상경력 : 공적조서의 ‘과거 표창기록’에 기재되어 있는 수상
기록 중 가장 상위 훈격 포상 수상기록을 기재

* 표창훈격(연도, 포상명) 형식으로 기재하되(예 : 국무총리표창(’05 재해복구
유공)), 없을 경우 “-”로 표기

《첨부3》후보자 명단 작성요령

(1) 추천기관별 1부 작성 후 제출

(2) 시트확인 후 개인, 단체, 기업별 추천 명단 기입

(3) 파일형식 : 엑셀파일